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辽宁35选7开奖查询:動脈導管未閉對體循環血流動力學的總體影響

來源:原創論文網 添加時間:2019-06-04
  【摘要】  目的 探討超聲評估早產兒動脈導管未閉( PDA) 對體循環影響的應用價值。方法 選取出生3 d 后確診為 PDA 的早產兒 140 例為 PDA 組,隨機抽取同期無 PDA 早產兒 50 例為對照組,均于出生后第 3 ~4 天行常規心臟及大腦中動脈( MCA) 、腸系膜上動脈( SMA) 和腎動脈( RA) 彩色多普勒超聲檢查,測量其血流動力學參數,包括收縮期峰值流速( Vs) 、舒張末期流速( Vd) 、平均流速( Vm) 、縮期峰值流速與舒張末期流速比值( S/D) 、阻力指數( RI) 及加速時間( AT) 、加速度( AI) ; PDA 組同時測量動脈導管內徑和左肺動脈根部內徑,計算二者比率( Rd) ,并據此將 PDA 組再分為大、中、小型動脈導管未閉 3 個組( L - PDA 組、M - PDA組、S - PDA) 。分別比較 PDA 組、PAD 各分組與對照組間血流動力學參數的差異。結果 PDA 組和 L - PDA組,MCA、SMA 和 RA 的 Vd、Vm 值均較對照組減低,S/D、RI 值均較對照組增加,差異有統計學意義( P <0. 05) ; M - PDA 組,MCA 和 SMA 的 Vd、Vm 值均較對照組減低,MCA 和 RA 的 S /D、RI 值均較對照組增加,RA 的 Vd 值均較對照組減低,差異均有統計學意義( P < 0. 05) ; 各組的 Vs、AT、AI 值較對照組均差異無統計學意義( P >0. 05) ; S - PDA 組各參數較對照組均差異無統計學意義( P > 0. 05) 。MCA 及 RA 各參數左右兩側間比較差異無統計學意義( P >0. 05) ; 各組各血管 S/D、RI 值均與 Rd 呈正相關,其中 RA 的 RI 相關性最好,Vd、Vm 值均與 Rd 呈負相關,RA 的 Vm 相關性最好。結論 超聲可評估大、中型 PDA 早產兒體循環動力學改變,為臨床判斷和積極干預 PDA 提供依據; 評估指標以 Vd、Vm、S/D 和 RI 為首選; PDA 早產兒體循環血流改變與動脈導管內徑有關,Rd 值 0. 5 可作為超聲評價 PDA 早產兒體循環時區分 PDA 程度的臨界參考值。
  
  【關鍵詞】  動脈導管未閉; 早產兒; 超聲; 血流動力學參數。
  
  動脈導管未閉( patent ductus arteriosus,PDA) 是早產兒常見并發癥之一,發生率波動于 18% ~77% ,胎齡越小,出生體重越低,其發生率越高,出生體重 <1 000 g 的新生兒其發生率高達67%,胎齡 <32 周的早期早產兒其發生率為 20%[1 -3],持續 PDA是增加早產兒病死率的一個危險因素[4]。超聲具有無輻射、無創傷性、安全快捷等優點,其二維及多普勒已廣泛應用于 PDA 診斷,但國內外應用于 PDA早產兒血流動力學研究的不多,主要集中于以血流參數指標來反映腦灌注[5 -6]、預測動脈導管關閉[7 -9]、評估藥物療效[10]和喂養是否耐受[11 -12]等,且研究方法、結果不一致。本研究旨在運用多普勒技術對 PDA 早產兒全身循環系統有代表性的大腦中動脈( middle cerebral artery,MCA) 、腸系膜上動脈( superior mesenteric artery,SMA) 和腎動脈( renal ar-tery,RA) 的血流動力學參數同時進行綜合觀測和對照分析,從而探討 PDA 對體循環血流動力學的總體影響,為臨床治療動脈導管未閉及其并發癥提供參考依據。

動脈導管未閉對體循環血流動力學的總體影響
  
  1、 資料與方法。
  
  1. 1 、一般資料 。

  
  選取 2015 年 2 月至 2017 年 2 月我院新生兒科出生 3 d 后確診為 PDA 的早產兒 140例為 PDA 組,其中男 78 例,女 62 例; 另隨機選取同時期、同胎齡、同體質量范圍的非 PDA 早產兒 50 例為對照組,其中男 27 例,女 23 例。140 例 PDA 組中,大型動脈導管未閉( L - PDA) 患者 29 例( 21%)( L - PDA 組) ; 中型動脈導管未閉( M - PDA) 患者61 例 ( 43% ) ( M - PDA 組 ) ; 小型動脈導管未閉( S - PDA) 患者50 例( 36%) ( S - PDA 組) 。各組一般資料差異無統計學意義( P >0. 05) ,見表 1。
  
  表 1 大腦中動脈 MCA( 右) 血流動力學參數比較統計。
  表 1 大腦中動脈 MCA( 右) 血流動力學參數比較統計。
  
  1. 2、 納入標準和排除標準。
  
  納入標準: ( 1 ) 胎齡28 ~ 37 周的早產兒; ( 2) 出生體重 1 000 ~ 2 500 g;( 3) PDA 組: 出生 3 d 后確診為 PDA 早產兒且行彩色多普勒檢查時動脈導管未關閉; ( 4) 對照組: 胎齡28 ~ 37 周且出生體重 1 000 ~ 2 500 g 的無 PDA 早產兒。排除標準: ( 1) 主要的先天異常包括除動脈導管未閉外的先天性心臟病、遺傳代謝性疾病及先天畸形; ( 2) 貧血( 靜脈血 Hb < 100 g/L) ; ( 3) 紅細胞增多癥( 靜脈血 Hb >220 g/L) 。
  
  1. 3、 儀器與方法。
  
  1. 3. 1、 儀器。

  
  使用 PhilipsCX50 彩色多普勒超聲診斷儀,S8 -3 探頭,頻率 3 ~8 MHz。
  
  1. 3. 2 、方法。
  
  均于出生第 3 ~ 4 天行常規心臟及MCA、SMA、RA 彩色多普勒檢查,分別獲取實時清晰的二維圖像及血流動力學參數,包括收縮期峰值流速( Vs) 、舒張末期流速( Vd) 、平均流速( Vm) 、縮期峰值流速與舒張末期流速比值( S/D) 、阻力指數( RI) 、加速時間( AT) 和加速度( AI) 。具體檢查方法如下:
  
  1. 3. 2. 1 MCA 檢查 取仰臥位,頭略轉左,將探頭置于右側眼眶外緣與耳之間的顳窗顯示并檢測左右兩側 MCA 血流動力學參數。
  
  1. 3. 2. 2 SMA 檢查 于喂養前,仰臥位取樣點在SMA 起始部 1 ~ 3 mm,聲束與血流方向夾角控制在0 ~ 30°,在血流顯示最理想狀況下檢測 SMA 血流動力學參數。
  
  1. 3. 2. 3 RA 檢查 取仰臥位,經側腰部冠狀切面清楚地顯示腎動脈,取樣點對準腎動脈主干及段動脈,取樣線與血管盡量平行,聲束與血流夾角 <60°,分別檢測左右兩側 RA 主干及段動脈的血流動力學參數。
  
  另外,按動脈導管直徑( PDAR) 與左肺動脈根部直徑( LPAR) 的比率( Rd) ,動脈導管未閉程度分為三類: L - PDA 比率 > 1,M - PDA 比率 0. 5 ~ 1,S - PDA 比率 < 0. 5。PDA 組測量 PDAR 和 LPAR值并計算比率,據比率將 PDA 組分為 L - PDA、M -PDA 和 S - PDA 共 3 個組。
  
  各項數據的測定均取 3 個以上心動周期的平均值。根據測量數據,分別比較 PDA 組、L - PDA 組、M - PDA 組、S - PDA 組與對照組血流動力學參數的差異。
  
  1. 4 、統計學方法。
  
  應用 SPSS 22. 0 統計軟件,計量資料以 x珋 ± s 表示,組間比較行兩獨立樣本 t 檢驗,非正太分布數據行兩獨立樣本 U 檢驗; 相關分析用Pearson 系數,非正太分布資料用 kendall 系數,以P < 0. 05 為差異有統計學意義。
  
  2、 結果。
  
  2. 1、 血流動力學參數比較。
  
  2. 1. 1、 MCA 血流動力學參數比較。

  
  PDA 組、L -PDA 組和 M - PDA 組,Vd、Vm 值均較對照組減低,S / D、RI 值均較對照組增加,差異均有統計學意義( P <0. 05) ,Vs、AT、AI 值較對照組差異無統計學意義( P >0. 05) ; S - PDA 組各參數較對照組差異均無統計學意義( P > 0. 05) ; 各參數左右側間比較差異無統計學意義( P >0. 05) 。見表 2。
  
  表 2 大腦中動脈 MCA( 右) 血流動力學參數比較。
  
  表 2 大腦中動脈 MCA( 右) 血流動力學參數比較。
  
  2. 1. 2、 SMA 血流動力學參數比較。
  
  PDA 組和 L -PDA 組,Vd、Vm 值均較對照組減低,S / D、RI 值均較對照組增加,差異均有統計學意義( P <0. 05) ; M -PDA 組,Vd、Vm 值較對照組減低,差異均有統計學意義( P <0. 05) ,S/D 和 RI 值較對照組差異無統計學意義( P > 0. 05) 。上述各組的 Vs、AT、AI 值及S - PDA 組各參數均較對照組差異無統計學意義( P >0. 05) 。見表 3。
  
  
  
  2. 1. 3 、RA 血流動力學參數比較。
  

  PDA 組和 L -PDA 組,Vd、Vm 值均較對照組減低,S / D、RI 值均較對照組增加,差異有統計學意義( P < 0. 05) ; M -PDA 組,Vd 值較對照組減低、S / D 和 RI 值均較對照組增加,差異有統計學意義( P < 0. 05) ,Vm 值較對照組差異無統計學意義( P > 0. 05) 。上述各組的Vs、AT、AI 值及S - PDA 組各參數均較對照組差異無統計學意義( P >0. 05) 。各參數左右兩側間比較差異無統計學意義( P >0. 05) 。見表 4。
  
  表 4 腎動脈 RA( 右) 血流動力學參數比較 x珋 ± s。
  
  表 4 腎動脈 RA( 右) 血流動力學參數比較 x珋 ± s。
  
  2. 2、 血流動力學參數與動脈導管直徑。
  
  左肺動脈直徑比值相關分析 PDA 早產兒血流動力參數中 S/D、RI 值與 Rd 均呈正相關,其中腎動脈 RI 相關性最好( r =0. 912,P < 0. 01) ; Vd、Vm 值與 Rd 均呈負相關,其中腎動脈 Vm 相關性最好( r = - 0. 894,P <0. 01) ; Vs、AT、AI 值與 Rd 無明顯相關( P > 0. 05) 。
  
  見表 5。
  
  表 5 動脈導管與左肺動脈直徑比值與血流動力學參數的相關分析統計。
  
  表 5 動脈導管與左肺動脈直徑比值與血流動力學參數的相關分析統計。
  
  3 、討論。
  
  動脈導管是連接降主動脈與肺動脈的一條特殊通道,是胎兒期血液循環的重要通路,健康足月新生兒多在產后 72 h 內自然關閉,如果新生兒出生 72 h后動脈導管仍然持續開放,則稱為 PDA[13]。早產兒由于動脈導管平滑肌發育不良,使其對氧分壓增高的反應性低于足月兒,因此早產兒 PDA 的發生率較高,其發病率在早產兒中為 8/1 000,而在低體重早產兒中高達 21%,且伴呼吸窘迫綜合征的早產兒發病率更高[14 -15]。PDA 發生的分子機制相當復雜,前列腺素 E、環氧合酶、MHY11、Jag1、TFAP2B 等基因的表達產物共同參與了 PDA 的形成[16]。
  
  關于 PDA 早產兒血流動力學指標研究,動脈導管直徑、左心房/主動脈根( LA/AO) 、收縮期降主動脈與肺動脈的壓差等多用于預測動脈導管關閉,但結論不一。Echtler 等[17]對比了 LA/AO、動脈導管直徑、動脈導管直徑后主動脈舒張期血流方向后認為導管直徑預測 hs - PDA( hs - PDA) 的準確性較高,而馬元等[18]研究發現 PDA 早產兒出生 24 h 內動脈導管的直徑與閉合率無關,導管的血流速度與7 d 后動脈導管的閉合率呈正相關; 何敏瑜等[19]卻提出僅收縮期降主動脈與肺動脈的壓差與動脈導管早期自然關閉相關。腦灌注、喂養耐受則等多選擇靶動脈血流速度、血管阻力等血流參數來表示。陳靜[5]通過 MCA 的血流參數研究發現,PDA 組 Vd、Vm 值明顯降低、S / D、RI 明顯升高。聶紅蓮等[6]對hs - PDA 組大腦中動脈的研究結果與前者一致,但對于豆紋動脈的 Vs 結果卻相反,可能與后者 PDA分組有關。
  
  以往對 PDA 早產兒的研究多未分亞組,或以癥狀性 PDA 和非癥狀性 PDA 進行分組[6,9],但癥狀性PDA 的診斷標準較為復雜( 包括臨床、胸片和超聲等指標) ,且早期識別癥狀性 PDA 較為困難。PDA血流動力學改變與動脈導管直徑有關,而導管直徑易受到個體差異、導管生理變化過程等影響。為消除個體差異和生理影響而準確評估 PDA 早產兒血流動力學改變,本研究探索以 Rd 作為區分 PDA 程度的分類依據,將 PDA 組再分為 L - PDA、M - PDA和 S - PDA 3 個亞組,分別與對照組進行對比研究。
  
  結果顯示,L - PDA 組和 M - PDA 組 MCA、SMA、RA 的血流動力學參數較對照組均有明顯差異,而 S - PDA 組各參數較對照組均無明顯差異,提示超聲對大、中型 PDA( Rd≥0. 5) 早產兒體循環血流動力學改變有評估價值,而對小型 PDA 早產兒評估價值可能不大。且血流動力學參數中,各 PDA組、各血管的 Vd、Vm 值均與 Rd 均呈負相關,而 S/D、RI 值均與 Rd 均呈正相關,說明 PDA 早產兒體循環血流改變與動脈導管內徑大小有關,而 Rd 值 0. 5可作為 B 超評估 PDA 早產兒體循環血流動力學改變時 PDA 程度的臨界參考值。
  
  各血流動力學參數中,Vs 反映收縮期血管充盈速度和血流供應的強度,Vd 反映舒張期組織血流的灌注量,RI 與血管彈性和阻力狀態有關,AT 和 AI則是反映心動周期中血流速度變化的快慢。從具體結果看,L - PDA 組,MCA、SMA 和 RA 的 Vd、Vm 值較對照組均減低,S/D、RI 值均增加; M - PDA 組,MCA 和 SMA 的 Vd、Vm 值均減低,MCA 和 RA 的 S /D、RI 值均增加,RA 的 Vd 較對照組減低,提示在臨床實際應用中,血流動力學參數 Vd、Vm、S/D 和 RI可作為彩色多普勒觀測體循環血流動力學改變的重點指標,而參數 Vs、AT、AI 差異不明顯,可不作重點關注。研究中還發現,L - PDA 組 MCA 的 Vd 值降低最顯著,部分( 3 例,19%) 出現舒張中晚期血流頻譜斷續、消失,反映出當動脈導管內徑較大時腦實質內舒張期可出現短暫斷流現象,致局部腦組織短暫缺血,增加了再灌注性腦損傷的風險; L - PDA 組RA 的 Vd 值半數以上為負值( 10 例,63% ) ,提示當動脈導管內徑較大時,腎實質內出現短暫斷流現象,Vd 可作為 PDA 早產兒腎動脈血供的首選觀察指標。
  
  在 PDA 早產兒血流動力學研究的靶器官選擇方面,以往報道多以單一組織血管作為研究對象。
  
  陳靜[5]和聶紅蓮等[6]分別對 PDA 早產兒、hs - PDA早產兒的 MCA 進行研究,與本研究 L - PDA 組MCA 結果一致。Shimada 等[20]將 PDA 早產兒分為癥狀性和非癥狀性兩組,發現 hs - PDA 組腸系膜上動脈和腎動脈的平均流速顯著降低,而非 hs - PDA組則無明顯差異,兩組分別與本研究 L - PDA、M -PDA 組和 S - PDA 結果接近。本研究同時選擇全身循環系統有代表性的 MCA、SMA 和 RA,進行對比分析,遴選出更具普遍代表性的血流動力學參數 Vd、Vm、S / D 和 RI,可作為臨床應用重點觀測指標。
  
  綜上所述,超聲可評估大、中型 PDA 早產兒體循環血流動力學改變,為臨床判斷和積極干預 PDA提供依據; 評估指標以血流動力學參數 Vd、Vm、S/D和 RI 為首選; PDA 早產兒體循環動力學改變與動脈導管內徑有關,Rd 值 0. 5 可作為超聲評估 PDA早產兒體循環血流動力學改變時區分 PDA 程度的臨界值。
  
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