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辽宁35选7开奖结果今天:臨床藥師在聽神經瘤切除術后的藥學監護探討

來源:原創論文網 添加時間:2019-09-07
藥劑師論文優秀范文推薦8篇之第四篇:臨床藥師在聽神經瘤切除術后的藥學監護探討

辽宁35选7图表 www.bfptp.com   摘要:臨床藥師參與1例神經外科聽神經瘤切除術后顱內感染患者的抗感染治療, 從抗菌藥物的選擇、抗感染治療方案的調整和優化、藥物不良反應的預防與處理等方面為患者提供全程動態的藥學監護。臨床藥師在治療過程中充分利用藥學知識結合患者的疾病狀況進行動態的藥學監護, 與臨床醫師共同制訂抗感染方案, 解決在治療中與藥物相關的問題, 抗感染治療方案經過多次調整后, 最終患者的顱內感染得到有效控制。

  關鍵詞:臨床藥師; 顱內感染; 聽神經瘤; 藥學監護;

  Abstract:

  This article explores the role of clinical pharmacists in the implementation of pharmaceutical care for anti-infection treatment of patients with intracranial infection after neurosurgical acoustic neuroma resection.Clinical pharmacist onvolved in the selection of antibacterial drugs, adjustment and optimization of antiinfection treatment programs, and prevention and treatment of adverse drug reactions. In the course of treatment, clinical pharmacists made full use of pharmacy knowledge based on the patient's disease status to conduct dynamic pharmaceutical monitoring, and jointly developed anti-infection programs with clinicians to solve drug related problems. After many adjustments, anti-infection treatment programs effectively controlled the patient's intracranial infection.

  Keyword:

  clinical pharmacist; intracranial infection; acoustic neuroma; pharmaceutical care;

藥劑

  聽神經瘤是內耳道、橋小腦角區域最為常見的良性腫瘤,約占橋小腦角腫瘤90%、顱內腫瘤10%[1],對于無手術禁忌的大聽神經瘤推薦手術切除[2],聽神經瘤切除術后可能會出現聽力下降甚至喪失、腦脊液漏、顱內感染等并發癥,其中顱內感染一旦發生,會使病情急劇惡化,具有較高的死亡率[3].由于聽神經瘤切除術,術中會打開乳突氣房,術中明膠海綿、人工腦膜的使用以及手術切口暴露時間較長等造成顱內感染的危險因素較多,因此聽神經瘤切除術后顱內感染的預防與治療需要特別重視。本文通過1例聽神經瘤切除術后顱內感染患者的藥學監護實踐,結合藥物治療過程,對臨床藥師如何有針對性地開展藥學服務和藥學監護等方面進行總結和分析。

  1 病例資料

  患者,女,67歲,身高162 cm,體重53.0 kg.約4年前出現頭暈不適,當時未予處理與重視。近1個月患者頭暈癥狀加重,伴左側面部麻木感,自覺左側聽力下降,不能沿直線行走。于2018年8月13日至本院就診,查頭顱MRI示:"左側橋小腦腳區占位伴囊變,考慮聽神經瘤".患者既往無高血壓、糖尿病病史。否認遺傳病史、藥物過敏史、傳染病史。入院查體:體溫(T) 37.0℃,心率76次·min-1,呼吸18次·min-1,血壓145/80 mmHg (1 mmHg=133.2Pa) , GCS 15分,神志清楚、對答切題、雙側瞳孔等大、等圓,直徑3 mm,對光反射靈敏,肢體肌力正常。入院診斷:聽神經瘤。

  2 治療過程

  患者入院后生命體征平穩,完善術前相關檢查,排除手術禁忌,為行手術治療作準備?;頰哂?018年8月20日行開顱聽神經瘤切除術,手術過程順利。圍術期于術前半小時使用頭孢呋辛(1.5 g ivgtt st),術后使用頭孢呋辛(0.75 g ivgtt q8 h)預防手術切口感染,并于術后48 h后停用?;頰呤鹺蟮?~4日持續低熱,訴頭痛、頭暈,最高體溫波動于37.7~38.4℃,8月24日查血常規:白細胞15.37×109·L-1,中性粒細胞12.79×109·L-1,有感染指征,臨床藥師建議經驗性使用頭孢他啶2.0 g ivgtt q8 h抗感染治療,臨床醫師予以采納。

  術后第8日,患者體溫繼續升高,最高達39.4℃,有頭痛、頸部抵抗等不適癥狀,為明確是否是顱內感染,于當日行腰椎穿刺,留取腦脊液,送腦脊液常規、腦脊液生化檢查、腦脊液細菌培養。腦脊液常規:顏色淡黃色,腦脊液透明度微渾,腦脊液白細胞1560×106·L-1,單核白細胞16%,多核白細胞84%,潘氏蛋白實驗陽性。腦脊液生化:葡萄糖2.5 mmol·L-1,腦脊液氯118.2 mmol·L-1,腦脊液總蛋白定量1.16 g·L-1.腦脊液普通細菌涂片及染色未見細菌生長。根據患者臨床癥狀,結合患者腦脊液常規和生化檢查結果可以明確為顱內感染,由于無明確病原學檢查結果,臨床藥師根據顱內感染常見致病菌,建議選用盡可能覆蓋常見病原菌的經驗性抗菌藥物治療,臨床藥師建議加用萬古霉素1.0 g ivgtt q12 h抗感染,并建議第5劑前30 min抽血測定萬古霉素血藥谷濃度[4].臨床藥師與主管護師溝通,強調萬古霉素應緩慢滴注,靜脈滴注時間至少大于1 h,并注意監測患者的腎功能及聽力。

  術后第11日,患者體溫未見好轉,最高體溫繼續在39.0℃上下波動,頭痛加劇,頸部抵抗癥狀明顯。由于患者顱內感染癥狀有加重的趨勢,臨床醫師決定為該患者行腰大池引流術,通暢引流,可以將污染的炎性腦脊液持續引出,不僅可以減輕臨床癥狀,降低顱內壓力,新生成的腦脊液還可以沖刷蛛網膜下腔,起到自身置換的作用。繼續送腦脊液常規、腦脊液生化檢查和細菌培養。腦脊液常規:顏色黃色,腦脊液透明度渾濁,腦脊液白細胞5560×106·L-1,單核白細胞10%,多核白細胞90%,潘氏蛋白實驗陽性。腦脊液生化:葡萄糖1.5 mmol·L-1,腦脊液氯117.2 mmol·L-1,腦脊液總蛋白定量2.16 g·L-1,腦脊液細菌培養未培養出細菌。檢查結果說明患者顱內感染未有改善,反而繼續加重,這與患者癥狀一致。臨床藥師建議采取"重拳出擊"的抗感染方案,停用頭孢他啶,改為美羅培南2.0 g ivgtt q8 h.第5劑用藥前抽血測定萬古霉素血藥谷濃度為9.89μg·m L-1,未達萬古霉素有效治療濃度,臨床藥師建議將萬古霉素給藥方案調整為1.0 g ivgtt q8h;同時考慮到萬古霉素血腦屏障透過率較差,臨床藥師建議鞘內注射萬古霉素20 mg qd,注射后夾閉腰大池引流管2 h,建議繼續監測調整用藥后第5劑前30 min萬古霉素血藥谷濃度和第1劑后的24 h初始腦脊液中萬古霉素藥物濃度,臨床醫師予以采納。

  術后第16日,患者體溫在37.7℃上下波動,偶有超過38.0℃,頭痛減輕,頸項強直緩解。腦脊液常規:顏色微黃色,腦脊液透明度微渾,腦脊液白細胞670×106·L-1,單核白細胞54%,多核白細胞46%,潘氏蛋白實驗弱陽性。腦脊液生化:葡萄糖2.8 mmol·L-1,腦脊液氯114.2 mmol·L-1,腦脊液總蛋白定量1.57 g·L-1.萬古霉素血藥谷濃度18.96μg·m L-1,腦脊液中萬古霉素藥物濃度為16.37μg·m L-1.患者體溫較前下降明顯,顱內感染癥狀較前好轉,腦脊液感染指標改善明顯。萬古霉素血藥谷濃度和腦脊液中萬古霉素藥物濃度在有效治療范圍內。說明該抗感染治療方案有效,繼續目前治療方案。

  術后第20日,患者無發熱,頸部有輕微抵抗。腦脊液常規:顏色極微黃色,腦脊液透明度清亮,腦脊液白細胞97×106·L-1,單核白細胞85%,多核白細胞15%,潘氏蛋白實驗陰性。腦脊液生化:葡萄糖3.2mmol·L-1,腦脊液氯110.7 mmol·L-1,腦脊液總蛋白定量0.52 g·L-1.患者顱內感染癥狀基本消失,腦脊液中感染指標進一步改善,復查患者血常規:白細胞2.04×109·L-1,中性粒細胞0.60×109·L-1,患者出現白細胞、粒細胞減少,臨床藥師考慮可能為萬古霉素引起,但是患者顱內感染未完全治愈,不建議停用萬古霉素,仍建議繼續目前抗感染方案,加用升白細胞藥物利可君片20 mg po tid,嚴密監測患者血常規。

  術后第25日,患者近3日反復規律性在14時左右有低熱,但頸部抵抗癥狀消失。腦脊液常規:顏色無色,腦脊液透明度清亮,腦脊液白細胞5×106·L-1,單核白細胞90%,多核白細胞10%,潘氏蛋白實驗陰性。腦脊液生化:葡萄糖3.6 mmol·L-1,腦脊液氯108.7 mmol·L-1,腦脊液總蛋白定量0.27 g·L-1.臨床藥師認為該患者腦脊液檢查已經在正常范圍內,且顱內感染癥狀已消失,不考慮為顱內感染引起的發熱,可能是藥物熱。建議停用抗菌藥物萬古霉素和美羅培南,繼續觀察。

  術后第28日,患者已無發熱,頭痛、頸項強直等癥狀已消失1周,血常規檢查提示白細胞7.83×109·L-1、中性粒細胞5.51×109·L-1,恢復正常,且患者出院意愿強烈,臨床醫師準予出院,囑患者回家康復休息,定期門診隨訪復查血常規。

  3 藥學監護

  3.1 初始抗感染治療方案的制訂

  按照2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[國衛辦醫發﹝2015﹞43號][5]對于神經外科手術圍手術期使用第一、二代頭孢菌素預防感染,術前半小時使用頭孢呋辛1.5 g ivgtt st,術后使用頭孢呋辛0.75 g ivgtt q8 h預防圍手術期手術切口感染,患者雖然術后有低熱,但考慮可能是術后吸收熱或者應激反應,于48 h內停用頭孢呋辛。此后3~5 d患者仍持續低熱,顱腦手術顱內感染通常發生在手術后3~7 d[6],該患者有發熱、主訴有頭痛,查體頸部有輕微抵抗,因此考慮患者出現了院內感染,且顱內感染的可能性大。根據顱內感染細菌流行病原學調查結果,神經外科院內獲得性中樞神經系統感染中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭陽性菌為常見病原菌,比例在60%左右[7].其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)多見。但近年來,革蘭陰性菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢[8,9],查閱2017年本院腦脊液中細菌檢出率排名前10位的細菌及占比為:凝固酶陰性葡萄球菌(23.36%)、鮑曼不動桿菌(14.25%)、人葡萄球菌(11.65%)、肺炎克雷伯菌(9.67%)、溶血葡萄球菌(6.78%)、頭狀葡萄球菌(6.13%)、大腸埃希菌(3.86%)、金黃色葡萄球菌(3.79%)、屎腸球菌(3.55%)、肺炎鏈球菌(2.45%),共占總的細菌檢出率的85%左右。因此經驗治療應選擇覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物[10].頭孢他啶可以覆蓋上述病原菌,且能部分透過有炎性的腦膜,因此臨床藥師建議初始抗菌藥物選擇頭孢他啶。同時建議積極完善腦脊液檢查和細菌培養。

  3.2 抗感染治療方案的調整和優化

  3.2.1 抗菌藥物的選擇與調整

  該患者初始的抗感染治療方案對患者的顱內感染治療效果不佳,臨床藥師和臨床醫師討論根據患者病情的發生發展,對患者的抗菌藥物選擇、給藥劑量、給藥次數、給藥方式等進行了優化?;頰呤褂猛鋒咚? d后顱內感染癥狀未見改善,頭痛加重,仍然頸項強直,反復發熱;血培養、尿培養、痰培養及腦脊液培養結果均為陰性;由于顱內感染中MRSA多見,臨床藥師建議加用萬古霉素和頭孢他啶聯用抗感染,同時臨床藥師建議監測萬古霉素第5劑給藥前的血藥谷濃度。聯用治療4 d后,患者顱內感染治療效果仍然不佳,此時考慮可能存在對頭孢他啶不敏感或耐藥的革蘭陰性菌。美羅培南具有抗菌譜廣,殺菌活性強,良好的細胞通透性和高度的酶穩定性,是臨床治療革蘭陰性菌最有效的藥物之一,且能透過血腦屏障,在腦脊液中能達到有效的治療濃度[11].考慮到該患者年齡大和近年來院內獲得性感染細菌呈多藥耐藥性,根據本院檢出病原菌藥敏監測數據和抗菌藥物的PK/PD特點,參考相關文獻和指南[12],臨床藥師認為應采用"重拳出擊"的方法,給予萬古霉素聯合美羅培南抗感染治療,臨床醫師予以采納。萬古霉素和美羅培南均可引起骨髓抑制,對肝腎功能存在一定毒性,應十分注意藥液的濃度和滴注的速度,用藥過程中應嚴密監測血常規、肝腎功能,并觀察患者有無過敏反應。

  3.2.2 萬古霉素藥物濃度監測與用藥方案調整

  由于第5劑前萬古霉素的血藥谷濃度僅有9.89μg·m L-1,而對于顱內感染、感染性心內膜炎等重癥感染萬古霉素血藥谷濃度應達到15~20μg·mL-1,以保證達到治療目標和臨床有效率[13],基于此臨床藥師建議將萬古霉素給藥方案調整為1.0 g ivgtt q8 h;根據《桑福德抗微生物治療指南》[14]和美國傳染病學會[15]推薦,當治療顱內感染時,萬古霉素腦脊液濃度目標值范圍為10~20μg·mL-1,雖然萬古霉素在有腦膜炎癥時進入腦內濃度會升高,但是總體濃度是不確切的,因此臨床藥師建議測定腦脊液中萬古霉素的藥物濃度,調整給藥劑量。臨床藥師建議:靜脈滴注萬古霉素的同時聯合鞘內注射萬古霉素20 mg[16](5 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋)。在靜脈用萬古霉素聯合鞘內注射萬古霉素的治療過程中,因萬古霉素可能引起耳、腎毒性,建議臨床醫師嚴密監測患者腎功能的變化情況,并應關注患者的聽力狀況,避免出現嚴重的藥物不良反應。鞘內注射萬古霉素可能引起神經根刺激癥狀、蛛網膜下腔粘連、甚至抽搐、昏迷、死亡的風險,提醒醫師注意上述不良反應的發生[17].

  3.2.3 美羅培南給藥方案的優化與藥物相互作用

  美羅培南是時間依賴性抗菌藥物,半衰期較短,常以給藥間隔內血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度的持續時間(T>MIC)作為PK/PD參數,當T>MIC>40%時,可發揮較好的抗菌作用[18],研究表明對于顱內感染加大給藥劑量和延長輸注時間可使血藥濃度高于MIC的時間延長,從而提高其臨床療效[19].因此臨床藥師建議將美羅培南加大給藥劑量(2.0 g ivgtt q8 h),延長滴注時間(>3 h)來增強其抗感染療效。神經外科腫瘤切除術后會常規使用丙戊酸鈉預防癲癇的發生。美羅培南與丙戊酸鈉合用會使丙戊酸鈉的血藥濃度降低,增加癲癇發作的風險,臨床藥師提醒醫師更換成美羅培南時,應停用丙戊酸鈉,改用成其他抗癲癇藥物,并嚴密觀察患者在治療過程中可能出現的癲癇癥狀,臨床醫師采納藥師建議。

  3.3 藥物不良反應的預防和治療

  3.3.1 萬古霉素引起的紅人綜合征和腎功能損害的預防

  對患者在治療過程中可能會出現和已出現的藥物不良反應,采取相應的措施預防和解決,是臨床藥師藥學監護的重要內容。紅人綜合征是萬古霉素常見的不良反應,與藥物靜脈滴注速度和藥物純度關系密切,因此臨床藥師建議將1 g萬古霉素溶解于250 mL溶媒中,而且滴注時間應至少為1 h,從而避免滴注過程中出現低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢等紅人綜合征癥狀。萬古霉素的治療窗窄,谷濃度大于30μg·m L-1時會增加腎功能損害的風險,建議治療過程中監測萬古霉素血藥谷濃度,尤其對于老年患者,更應避免萬古霉素蓄積造成的腎功能損害。該患者在使用萬古霉素抗感染治療過程中,腎功能無異常變化(見圖1)。

  3.3.2 萬古霉素引起的粒細胞減少的鑒別與治療

  患者在治療過程中,血常規檢查發現白細胞和中性粒細胞減少,由于患者入院時及治療過程中幾次血常規均正常,因此臨床藥師認為藥物導致的可能性大,查閱文獻并對患者合用的其他用藥逐一排查,最終認為萬古霉素引起的可能性最大。萬古霉素所致的白細胞、中性粒細胞減少與持續用藥藥物蓄積有關,通常發生在用藥7 d后,停藥后多數患者能夠自行恢復[20].該患者當時顱內感染未完全控制,故未停用萬古霉素,加用升白細胞藥,嚴密監測血常規,最終患者白細胞恢復正常。

  3.3.3 藥物熱的鑒別與處理

  患者在體溫平穩后,顱內感染已基本治愈,且無其他部位感染情況下,連續3 d出現規律性的低熱,臨床藥師懷疑是萬古霉素引起的藥物熱。有文獻報道,萬古霉素所致的藥物熱多出現在用藥1周或數周后,總劑量大于25 g時;停藥后2~3 d體溫可恢復正常[21].該患者體溫平穩后又連續出現規律性的低熱是在使用萬古霉素的第15日,萬古霉素累計使用劑量為48 g,臨床藥師建議停用萬古霉素后,患者在停用第2日14時未再出現低熱,且體溫平穩,因此可基本確定患者的發熱系藥物熱。

  圖1 患者血肌酐的變化曲線圖  

  Fig 1 Curve of serum creatinine in the patient

  3.4 抗感染治療過程分析

  開顱腫瘤切除術后并發顱內感染是神經外科嚴重而又難以處理的并發癥之一。本例顱內感染患者臨床藥師綜合分析患者臨床資料、藥物特點及相關指南和專家共識,與臨床醫師共同為患者制訂個體化的抗感染方案。評價療效和監測藥物不良反應是治療成敗的關鍵。臨床療效是判斷抗菌藥物選擇是否合理的可靠指標,因此及時評價療效對于抗感染治療非常重要。該患者在考慮存在顱內感染時,臨床藥師根據感染部位常見病原菌、抗菌藥物藥動學及藥代學特點等制定初始治療方案;初始治療方案效果不佳時,在之后腰穿腦脊液常規和生化檢查結果結合患者癥狀,確定為顱內感染時,增加萬古霉素聯合頭孢他啶抗感染治療,效果仍然不佳;及時升級抗菌藥物,予萬古霉素聯合美羅培南抗感染治療,并根據萬古霉素谷濃度調整其用法用量及療程,有效地控制了病情進展,患者康復出院。由于在治療過程中始終沒有獲得病原學陽性結果,患者最終治愈到底是萬古霉素還是美羅培南的作用難以說明,又或者兩者皆起作用。在使用抗菌藥物抗感染治療的過程中,應該重視藥物不良反應的預防和鑒別,并提供藥學監護,本例患者治療過程中出現粒細胞減少、治療后期出現的藥物熱,臨床藥師查閱文獻,排除其他藥物,確定萬古霉素引起的上述不良反應,及時停用,對癥治療,避免了嚴重不良反應。

  同時更應該認識到,該患者術后出現顱內感染,可能與頭孢呋辛圍手術期的劑量不足有關;也可能與患者術后的低熱,未認識到可能是出現感染的前兆而停用頭孢呋辛有關?;頰吒腥炯又厥?,考慮顱內感染時未及時行腰穿明確是否有顱內感染,并送病原體培養,明確病原體。因此應該總結治療過程中的疏忽和應對不充分、不及時,避免今后再犯同樣錯誤。

  3.5 臨床藥師給予心理監護與支持

  本例患者由于手術后出現顱內感染,長時間發熱,顱內感染長時間未見好轉,并且在治療過程中出現了不可預見的藥物不良反應。在治療過程的后期,患者情緒低落、失去耐心和信心,煩躁不安,有放棄治療的念頭。發現患者出現這樣的心理變化,臨床藥師主動向患者提供心理輔導教育。臨床藥師向患者提供的心理監護包括:向患者解釋顱內感染的治療是長期動態的過程,治療期間出現體溫反復是正常的現象,顱內感染的治療需要一段時間才能好轉,需要患者耐心配合治療也要有能治愈的信心;對于治療期間出現的藥物不良反應,客觀詳實的解釋,告知患者和家屬已針對出現的藥物不良反應,對癥進行治療。

  4 小結

  在本例顱內感染患者的治療過程中,在沒有腦脊液細菌學陽性結果的情況下,臨床藥師根據顱內感染常見病原菌,參考顱內感染流行病學調查數據,根據抗菌藥物的藥動學和藥效學特點,和臨床醫師一起探討制訂抗感染治療方案,并根據患者病情的變化及時調整和優化治療方案,對治療過程中出現的藥物不良反應提供藥學監護,及時疏解患者焦躁恐懼的心情,最終患者得以痊愈。臨床藥師參與抗感染的治療過程中,提供全程化、個體化用藥建議與藥學監護,與醫師、護士良好的團隊協作,與患者友好的溝通,為患者的健康保駕護航。

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